Anrede		Herr Frau
Nachname*
Vorname*
Straße und Hausnummer*
PLZ*/Ort*
Telefon*
E-Mail*
Körpergewicht		kg
Größe		cm
Alter		Jahre
Wie lange ist Ihnen Ihr Diabetes bekannt?		Jahre
Ist Ihnen Ihr Diabetestyp bekannt?		nicht bekannt Typ-1-Diabetes Typ-2-Diabetes Schwangerschaftsdiabetes
Rauchen Sie?		ja nein
Treiben Sie Sport?		ja, und zwar: nein
Haben Sie neben Diabetes andere Erkrankungen?		JaNein Nierenerkrankung Neuropathie Adipositas Durchblutungsstörungen Herz-/Kreislaufbeschwerden Bluthochdruck Augenerkrankung Diabetischer Fuß
Haben Sie an einer Diabetikerschulung teilgenommen?		nein stationär ambulant
Kontrollieren Sie Ihren Blutzuckerwert?		nein ja, Selbstkontrolle mit Harn ja, Selbstkontrolle mit Blut ja, durch den Arzt mit Harn ja, durch den Arzt mit Blut
		Wenn 'ja', wie oft? mal im Monat mal in der Woche mal am Tag
Benutzen Sie ein Blutzuckermessgerät?		ja, Produkt: nein
Hatten Sie schon Unterzuckerungen?		ja nein
		wenn 'ja', wie haben Sie darauf reagiert?

Welche Arzneimittel verwenden Sie?

Medikament1			Wann
Medikament2			Wann
Medikament3			Wann
Medikament4			Wann

Benutzen Sie Insuline?

Insulin 1			Wann
Insulin 2			Wann

Wann wurden zuletzt folgende Untersuchungen bei Ihnen vorgenommen?

Augen		nie
		vor einem Monat
		vor drei Monaten
		vor sechs Monaten
		vor einem Jahr
Zähne		nie
		vor einem Monat
		vor drei Monaten
		vor sechs Monaten
		vor einem Jahr
Blutdruck		nie
		vor einem Monat
		vor drei Monaten
		vor sechs Monaten
		vor einem Jahr
Cholesterin		nie
		vor einem Monat
		vor drei Monaten
		vor sechs Monaten
		vor einem Jahr
HbA1/HbA1c		nie
(Langzeitblutzuckerwert)		vor einem Monat
		vor drei Monaten
		vor sechs Monaten
		vor einem Jahr
Nieren		nie
		vor einem Monat
		vor drei Monaten
		vor sechs Monaten
		vor einem Jahr
Füße		nie
		vor einem Monat
		vor drei Monaten
		vor sechs Monaten
		vor einem Jahr
Haben Sie Hautprobleme?		nein
		ja, folgende:

Welche Pflegemittel verwenden Sie?
Nehmen Sie wichtige Nahrungsergänzungsmittel? Welche?		JaNein Zink Vitamin C Chrom Vitamin B Andere, und zwar folgende: